La télémédecine et l’ophtalmologie

Mis à jour : avr. 20

La santé est en pleine évolution, l'avènement de la e-santé bouscule les codes établis et propose de nouvelles pistes de prise en charge des patients.

Si la pandémie de Covid-19, durant le premier confinement avec l’arrêt complet des consultations a entraîné une explosion des téléconsultations, nous sommes en droit de nous demander en quoi la télémédecine en ophtalmologie améliore l’activité des médecins et la prise en charge des patients.

Le Dr Gardea, ophtalmologue et fondateur de la Start up Eyeneed nous livre ici son point de vue personnel.





Brève histoire de la télémédecine


La télémédecine regroupe les pratiques médicales permises ou facilitées par les télécommunications. C'est un exercice de la médecine par le biais des télécommunications et des technologies qui permettent les prestations de santé à distance et l'échange de l'information médicale s'y rapportant.

Si la télémédecine existe en pratique depuis les années 20 avec une téléassistance sur les croisières transatlantiques, elle a été reconnue officiellement par l’OMS en 1998. Mais c’est l’explosion de la bulle internet dans les années 2000 qui a véritablement lancé ce nouveau pan de la médecine.

En juillet 2009 la loi HPST reconnaît 5 facettes à la télémédecine : la téléconsultation, la téléexpertise, la télésurveillance, la téléassistance et la régulation médicale du Samu.


Qu’est ce que la télémédecine en ophtalmologie ?


La télémédecine en ophtalmologie regroupe toutes les technologies permettant de réaliser un acte médical à distance.

Le versant actuellement le plus développé en ophtalmologie est la téléexpertise réalisée avec un orthoptiste.

Ce procédé suit un protocole mis en place par le Pr Muraine, du CHU de Rouen, et qui porte son nom.

Il permet à un orthoptiste, salarié ou libéral, de réaliser un examen de vue complet (réfraction, tension et rétinographies), puis de le transmettre à un ophtalmologiste pour validation.

Ce protocole s’adresse à des patients de 6 à 50 ans sans pathologie, connue ou non du cabinet.

Une cotation forfaitaire de 28€ est à répartir entre l’orthoptiste et l’ophtalmologue.

Ce protocole permet de répondre à certaines problématiques de déserts médicaux mais la limite d’âge du protocole empêche de consulter des patients âgés potentiellement plus atteints sur le plan ophtalmologique.

Son avantage majeur est la validation asynchrone pour le médecin, permettant de ne pas mobiliser son temps médical comme dans une téléconsultation.


La téléconsultation en ophtalmologie est une pratique assez limitée : en effet la base de l’examen clinique est la mesure de l’acuité visuelle permise par de multiples appareils. La téléconsultation , dans son versant purement visuel et synchrone, ne permet pour le moment que de faire un examen de “débrouillage” et de recueils de symptômes. Plusieurs pistes sont déjà en développement avec des tests d’acuité visuelle sur smartphone pour aller plus loin dans l’analyse des symptômes visuels.

Son principal désavantage est le côté synchrone pour le médecin qui durant la téléconsultation est « bloqué » pour réaliser d’autres tâches médicales.


La téléexpertise entre confrères est une nouvelle pratique intéressante permettant d’encadrer les échanges médicaux entre deux professionnels et de leur assurer une rémunération forfaitaire une fois le dossier validé.

Cette pratique est encadrée depuis février 2019.

L'avantage est encore une fois le côté asynchrone, assez souple pour le médecin mais la limite des examens transmis rend parfois l’avis difficile à donner par rapport à un examen en présentiel.

Cependant cette pratique peut révéler de multiples avantages, notamment pour des patients pour qui les déplacements sont difficiles et coûteux (exemple: les patients en EHPAD).





La télémédecine en pratique, qui fait quoi ?


En 2021, la télémédecine en ophtalmologie ne se conçoit qu'entre ophtalmologue et orthoptiste principalement. Récemment, les infirmières peuvent assurer la prise de clichés rétiniens pour le dépistage du diabète.

Les orthoptistes peuvent être soit salariés par l’ophtalmologiste soit en exercice libérale.

La télémédecine implique donc un intermédiaire entre le médecin et le patient. Cette notion est capitale car on comprend que ce dernier transforme l’acte de soins et une relation de confiance, portant sur la qualité d'accueil, la rigueur dans la réalisation des examens, est indispensable pour maintenir une qualité de soins.

Une autre composante importante qui ressort de cette mise en place est la nécessité pour l'ophtalmologue de gérer une équipe et sa composante de ressources humaines. Manager une équipe, coordonner les attitudes face à certaines constantes, dialoguer…. Très vite, l'ophtalmologue se retrouve dans une position de chef d'entreprise à devoir gérer du personnel.

Dans les défis de la télémédecine que nous aborderons ensuite, nous verrons que la couverture des déserts médicaux en est un. Cependant, nous pouvons nous interroger sur le volontariat des orthoptistes de s’installer dans des zones sinistrées sur le plan médical.

Une orientation future possible est l’arrivée sur le marché d’unité d'ophtalmologie autonome, pour lesquelles l’opérateur ne nécessitera pas de compétence en réfraction particulière.

Cette autonomie des machines permettrait probablement un élargissement de la télémédecine en ophtalmologie avec un élargissement des acteurs, notamment les opticiens et les pharmaciens.


Quels sont les défis pour la télémédecine en ophtalmologie ?


Quels sont les défis que doit relever la télémédecine en ophtalmologie ? Ces derniers sont multiples.

  • Permettre une prise en charge plus rapide et plus proche pour les patients. Notamment dans les zones de déserts médicaux où l’implantation médicale est faible.

  • Améliorer la prise en charge des patients en permettant un recours de proximité.

  • Nous pouvons émettre l’hypothèse que la télémédecine pourrait en ophtalmologie permettre d’apporter des solutions médicales à des pays en voie de développement. Une unité de téléconsultation implantée dans un pays sous-doté sur le plan médical pourrait être connectée à un ophtalmologue d’une ville voisine, voire d’un pays différent pour assurer un suivi et un dépistage médical.


Le principal défi de la télémédecine est finalement d'élargir l’offre de soins en maintenant une qualité desdits soins. Nous aborderons ce point dans les dérives possibles de la télémédecine.

Ainsi, la télémédecine en ophtalmologie peut apporter une solution pour homogénéiser l’offre de soins sur tous types de territoires.


Pourquoi un ophtalmologue devrait s’intéresser à la télémédecine ?


Actuellement, un ophtalmologue a une activité en cabinet principal importante : grand volume de consultations, nombreux actes techniques, diagnostiques et thérapeutiques.

Développer la télémédecine peut sembler être une activité chronophage et peu rentable au regard de l’investissement financier et organisationnel.

Cependant 2 arguments majeurs doivent inciter le médecin à débuter dans cette voie :


1/ Le premier argument est d'ordre territorial. Un ophtalmologue installé dans son cabinet principal accueille une population dans un rayon variable en fonction de l’offre de soins sur le territoire.

Cependant dans un nombre important de régions françaises, au-delà des limites de la métropole, l’offre se tarit rapidement. La nature ayant horreur du vide, de nombreux systèmes parallèles se mettent en place, souvent au détriment du parcours de soins et de la position centrale du médecin installé sur le territoire. Le fait de débuter une activité en dehors de sa ville est donc un acte important pour marquer son territoire et être force de proposition pour élargir sa zone de compétences.

De plus, la télémédecine est une solution intéressante pour économiser du temps médical. En effet, le modèle classique du cabinet secondaire comportait beaucoup de déplacements chronophages, et consommateurs de temps médical. La télémédecine permet en ophtalmologie de piloter une activité médicale en évitant des déplacements hebdomadaires.


2/ Un autre argument important est le recrutement médical de l’ophtalmologiste. Pour assurer un recrutement médical et chirurgical important, pour lequel le médecin est formé, il est nécessaire d’assurer un volume de consultations important. Cependant ce dernier à des limites. Même en développant un travail aidé en cabinet principal avec de la consultation sur plusieurs boxes, le volume total de patients vu dans une journée a des limites éthiques.

L’ophtalmologue va donc devoir élargir son volume de patients vus en déléguant une partie de cette activité à ces unités de téléophtalmologie.

Ainsi les deux arguments forts pour un ophtalmologue pour développer la télémédecine sont : la défense de son territoire et l'élargissement de sa zone de travail d’une part et la nécessité ,pour répondre à la demande des patients, d’optimiser son recrutement médical et chirurgical d’autre part.


L’arrivée de l’intelligence artificielle en ophtalmologie va-t-elle changer les choses ?





On ne peut pas parler de télémédecine sans parler d’intelligence artificielle. Les deux sont étroitement liées.

La télémédecine est sous-tendue par la nécessité technique de véhiculer des données médicales. En ophtalmologie nous avons la chance de pouvoir « transformer » l'œil d’un patient en une multitudes de données chiffrées permettant l’analyse de l’intégrité de l’anatomie et de la fonction visuelle.

L'activité de télémédecine en ophtalmologie nécessite pour le médecin, même de manière asynchrone, un important travail de validation et de relecture de dossiers médicaux, un peu à l’instar d’un biologiste ou d’un radiologue. L’intelligence artificielle trouvera ici une place toute appropriée. Nous avons parlé de l’importance de l’économie du temps médical, il est donc contradictoire d’imaginer la transformation d’une activité de consultation standard en une activité de validation d’actes à distance. L’intelligence artificielle pourra aider l'ophtalmologiste dans cette tâche. Véritable assistante de travail, elle pourrait participer à l’analyse des données de réfraction, de tension, de fond d'œil..

Ceci entraîne un débat important sur la collecte des données médicales.

Nous pouvons diviser l’évolution de la numérisation des données médicales au sein des cabinets en trois grandes étapes :


1/ La première étape correspond à l’époque où les cabinets médicaux n’étaient pas informatisés. Les données de réfraction, de tension et l’analyse anatomique étaient colligées sur des dossiers papiers.


2/ La deuxième étape a été la numérisation des champs et des données analysées sur des serveurs locaux. Chaque médecin possède son stock de données dont la propriété finale n’est pas celle du médecin mais celle du patient. Cette multiplicité des serveurs locaux n’est pas propice au développement de l’intelligence artificielle dont le substrat est l'accumulation de data en un lieu unique.


3/ Enfin la troisième phase est l'avènement d’un stockage cloud des données médicales. De nombreux acteurs démarrent dans cette voie. Soit des logiciels cloud, soit des constructeurs de matériel spécialisés en diagnostics qui répertorient les données sur un serveur sécurisé inhérent à leur système. On sent bien que cette troisième phase est la plus propice au développement de l’IA mais elle pose la question de propriété de la donnée, de la sécurisation de ces dernières et à la propriété de l’intelligence machine qui en découlera.


De grands débats ont déjà débuté sur cette notion de collecte de données médicales, nous avons pu voir les derniers débats animés sur le projet de Health Data Hub du gouvernement.

Ainsi, l’intelligence artificielle arrive dès aujourd’hui en ophtalmologie, spécialité propice par son caractère numérique. Mais la collecte de son substrat, la donnée de santé, va être le lieu de nombreux débats sur les plans éthique, réglementaire et déontologique.


Y a t-il des dérives possibles de la télémédecine en ophtalmologie ?


Comme dans tous les marchés émergents, il y a de nombreuses dérives possibles.


1/ La première, la plus importante, serait une perte du caractère médical de l’acte réalisé. La notion de distance qui sous-tend la télémédecine est le lit de dérives possibles où la qualité de service n’est pas toujours assurée.

De nombreux points de vigilance seront nécessaires et la télémédecine devrait, peut-être, faire ses preuves avant d’être étendue globalement.

Ne devrions-nous pas tester une télémédecine territoriale avant de l’étendre sur le plan national ou plus?

Certains détracteurs de la télémédecine jugent l’acte médical à distance comme une sous-médecine. Cela doit nous conduire à redéfinir l’acte médical dans son ensemble. S'agit-il d’un contact humain, d’un examen, d’un diagnostic ou d’une thérapeutique ? Nous avons vu que l’examen peut être fait à distance, que l’IA nous aidera dans nos diagnostics, donc qu’elle est la notion fondamentale dans l’acte médical ? Voilà une thématique de débat qui s’impose avec l'avènement de la télémédecine.


2/ L’une des dérives possibles est le développement de système qui exclut les médecins installés sur le territoire. En effet, toute solution, même si elle apporte de la valeur, ne doit pas, sous couvert technologique et altruiste, court-circuiter le parcours de soins existant. La télémédecine ne doit pas se construire ex nihilo mais à partir de la médecine en place, dont elle doit en être le prolongement.

3/ Enfin, une autre dérive possible concerne le point abordé plus haut, à savoir les données médicales. Nous sommes en droit de nous interroger sur le devenir de ces données collectées par les médecins eux-mêmes. Quelle sera leur utilisation ? Commercialisation, études scientifiques , travaux de recherche sur l’IA … Le devenir de la donnée collectée doit être au centre de la discussion.


Et Eyeneed dans tout cela ?


Eyeneed est une entreprise dédiée à la santé visuelle qui accompagne les ophtalmologues dans ces évolutions professionnelles. Nous commercialisons un logiciel qui permet de démarrer dans toutes ces facettes de la télémédecine en ophtalmologie : téléconsultations avec patients, téléexpertise entre ophtalmologues. Le tout dans un espace sécurisé agréé santé.




Conclusion


En conclusion, l’ophtalmologie est devenue une spécialité qui se prête fortement à la télémédecine, du fait de sa technicité et de la demande très forte en France et dans le monde.

Cette nouvelle forme de pratique fera partie de l’activité médicale de demain mais les enjeux sont capitaux : qualité de l’acte médical, devenir des données de santé, et gouvernance de l’IA.

Les médecins ophtalmologues doivent débuter en télémédecine non pour des raisons financières mais pour faire partie du débat et ne pas subir les transformations organisationnelles.


Le Dr Gardea Etienne, ophtalmologue de formation, est fondateur de la start-up Eyeneed dont le but est de développer la télémédecine en ophtalmologie.